診断書の申し込みについて

受付時間及び窓口
　・平日9：00～17：00
　・１階総合受付①番窓口

１．申し込みに必要なもの

（１）本人からの申し込み
　・本人が確認できる書類（免許証・保険証等）
　・指定の診断書用紙（ある場合のみ）

（２）本人以外の方の申し込み（患者本人が18歳未満の場合は対象外）
　・本人から申込者への委任状（任意書式）　※総合受付に委任状の書式がございます。
　・申請者の確認ができる書類（免許証・保険証等）
　・指定の診断書用紙（ある場合のみ）

（３）患者本人がお亡くなりになっている場合
　・申込者と亡くなられた方の関係が確認できる書類（戸籍謄本等）
　・申込者の確認ができる書類（免許証・保険証等）
　・亡くなられた方の関係者以外の方が申請する場合は関係者から申請者への委任状（任意書式）
　　※総合受付に委任状の書式がございますので必要な方はお声掛け下さい。
　・指定の診断書用紙（ある場合のみ）

２．申し込み

・申込窓口にあります診断書申請書を記入し、必要書類（上記1をご参照下さい）を添えて、申請窓口に提出してください。
・確認が終わりましたら、記入した申請書の写し（コピー）をお渡しします。受け取り時に必要としますので大切に保管してください。

３．仕上がりまでの期間について

・作成にはおおむね2週間程度いただいております。
※担当医師の都合や診断書の内容によっては、お渡しまでにお時間をいただく場合もございます。

４．受け取り

・診断書等の準備ができましたら、担当者から申請者に対して電話連絡します。
・受け取りの際には、身分証明書、認印及び申請時にお渡しした申請書の写しが必要ですのでご持参ください。
・委任状（本人以外の方の受け取りの場合）
・受け取り時に所定の料金をお支払いした後に診断書をお渡しいたします。

注意事項

・診断書の申込について、電話、メール、郵送による請求は患者本人であることなどが確認できませんので、原則として受付できません。
・現在ご入院中で、退院日までの証明が必要な生命保険等の診断書をご希望の場合は、退院日が決定した後にお持ちください。
・診断書用紙は１診療科ごとに１枚必要です。ご指定の書式がある場合はご提出ください。
・診療記録保管期限を過ぎた内容に関する診断書については、承ることが出来ない場合もございます。
・医師の判断により、診断書を作成するにあたり、診察や検査を受けていただく場合もございます。
・診断書等の準備ができた旨の連絡を受けた後は、申請の取り消しができません。この場合の料金は申請者の負担となります。なお、保管期限は連絡日より1年間です。

料金（税込）

お問い合わせ

ご不明な点がございましたら、１階総合受付へお問い合わせ下さい。