手続き
各種診断書・証明書の申し込みは、ピンク色の『診断書等申込書』に記入し、診断書用紙を添えて1番『総合受付』にてお申込み下さい。
申込書受理後、完成まで2～3週間を目安にしております。書類ができしだいお電話にて連絡いたします。
お申し込みができる方は、患者様ご本人、配偶者、親、子となり、それ以外の方の申し込みの場合、委任状を提出していただきます。
申し込み場所
1階 総合受付
料金（税込）
| ・生命保険用診断書 ・自賠責診断書 ・自賠責後遺症診断書 ・生命保険用医事照会 ・介護保険主治医意見書 |
4,400円 |
|---|---|
| ・国民年金、福祉年金診断書 ・年金受給権現況届 ・厚生年金診断書 ・船員保険診断書 ・福祉年金診断書 ・特別児童扶養手当認定診断書 ・児童扶養廃失認定診断書 ・海外渡航用診断書 ・恩給診断書 ・身体障害者診断書 ・裁判所用障害診断書 ・戦傷病者援護法診断書 ・休業補償就業障害状況報告書 ・自賠責用診療費明細書 ・調査書 |
3,300円 |
| ・特定疾患用臨床調査個人票 ・小児慢性特定疾患医療意見書 ・死亡診断書 ・診断書（院内様式） ・母性健康管理指導事項連絡カード ・出生証明書 ・死産証明書 |
2,200円 |
| ・学校提出用診断書 ・免許申請書用学校提出用 ・休職時診断書 ・自立支援（精神通院）診断書 ・自立支援（更生医療）診断書 ・ディケア施設利用診断書 ・通院証明書 ・第三者行為傷病届 ・出産証明書 ・出産予定証明書 ・妊娠証明書 ・妊娠届出書 ・検査結果報告書 ・育児手当証明書 ・受診状況証明書 ・装具処方せん ・装具意見書 ・おむつ証明書 ・肝炎診断書 ・入院期間/手術/放射線照射診療報酬点数確認書 |
1,100円 |
お問い合わせ
ご不明な点などございましたら、お問い合わせくださいますようお願いいたします。
担当：医事課